Departamento de Trabajo e Industria - Oficina de Cumplimiento de la Ley Laboral - Queja sobre el pago de salarios

Este formulario se utiliza para reclamaciones de acuerdo con la Ley de Pagos y Cobros de Salarios de Pensilvania.

Información del Reclamante
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Información del Empleador
Nombre de la persona de contacto:	*		Nombre del la compañía:	*
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Apellido del dueño de negocio:	*		Estado:	*	---Select--- Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware District of Columbia Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming
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Información Adicional del Empleador
Lugar donde trabajó:	*	Please limit to 1500 characters or less.
Tipo de trabajo realizado:	*	Por favor, limite a 1500 caracteres o menos.

Detalles de la Queja
Fecha de contratación (mm/dd/yyyy):	*
¿Sigue trabajando para el empleador mencionado?:	*	SÍ   NO
Si no, proporcione la última fecha trabajada:	*
¿Su separación del trabajo fue?:		Voluntario   Involuntario
1. ¿Había un contrato de trabajo por escrito entre usted y el empleador mencionado?:	*	SÍ   NO
2. ¿Cada cuándo le pagaban? :	*	Semanalmente  Cada dos semanas  Mensualmente  Otra
Si es otro, explique:	*	Por favor, limite a 250 caracteres o menos.
3. ¿Le pagaban su salario por medio de cheque? :	*	SÍ   NO
Si caso negative, explique cómo le pagaron. Ejemplo: efectivo, giro postal, depósito directo, Venmo…:	*	Limite a 250 caracteres o menos.
4. ¿Cuál era su salario? :
Por hora $:	*
Semanalmente $:	*
Si otra, explique:	*	Limite a 250 caracteres o menos.
5. ¿Cuál es el importe total de los salarios que se le adeudan? $:	*
6. Ingrese la siguiente información relativa a los salarios que reclama: (fecha de finalización del periodo de pago /número de horas trabajadas / salario por hora, día, semana u otro / salario bruto total devengado / especifique si se debe paga de vacaciones, baja por enfermedad o comisión).: *
Limite a 2500 caracteres o menos.
NOTA: Si falta la información detallada en el espacio proporcionado arriba, podría ser imposible continuar con esta reclamación en su nombre.
7. Si sabe, indique el motivo del empleador para rehúsa a pagarle:	*	Limite a 1500 caracteres o menos.
8. ¿Le han hecho deducciones de su salario sin su consentimiento escrito? :	*	SÍ   NO
Si es afirmativo, explique:	*	Limite a 1500 caracteres o menos
9. ¿Le debe usted dinero al empleador nombrado por alguna razón?:	*	SÍ   NO
Si es así, ¿cuánto? $:	*
10. ¿Tiene usted la protección de un convenio colectivo de trabajo?:	*	SÍ   NO
Si la respuesta es sí, anote el nombre y la dirección del sindicato:	*	Limite a 1500 caracteres o menos.
Puede ingresar información adicional aquí para resumir la información relacionada y los cálculos de salarios. :		Limite a 2500 caracteres o menos.
Por la presente certifico que, a mi leal saber y entender, esta es una declaración verídica de los hechos relacionados con la reclamación anterior de salarios no pagados arriba mencionada.
Por la presente, asigno los salarios mencionados y todos los salarios de penalización que se acumulen debido a la falta de pago de los mismos, así como todos los gravámenes que garanticen dichos salarios, al Secretario de Trabajo e Industria del Estado de Pensilvania, y a cualquier Delegado o Representante autorizado para actuar en nombre del Secretario, para que cobren, de conformidad con las disposiciones de la sección 9.1(e) de la Ley de Pago y Cobro de Salarios o la sección 13 de la Ley de Salario Mínimo de Pensilvania., sección 333.113
Al momento que recibamos su formulario de Reclamación salarial, lo registraremos y lo asignaremos a un investigador laboral y se enviará un correo electrónico de confirmación. La Oficina se pondrá en contacto con usted para cualquier información adicional.
La información compartida en este formulario de reclamación es confidencial.
Las personas con discapacidad pueden solicitar la ayuda de auxiliares.
No preguntamos sobre el estado migratorio.